惠民保，已走到2.0的边缘

保险，单从定义来说肯定是个好东西，只是商业险是以盈利为目的，多以中等收入群体为目标，常常给大众一种性价比不高的印象，加上保险的直销模式时而让人心中不快，使得商业保险即使在增长，人们观念在改善，覆盖率仍然不高。

因此，在社会保险和商业保险这之间仍然有大量的保险需求在，2015年深圳率先起步，开创性地尝试整合医保资源，针对医保报销后的剩余费用给予一定比例补偿，为市民提供了额外的保障支持；2020年，惠民保迎来了高光时刻，开启全国性的爆发式增长，各地政府积极牵头，纷纷助力惠民保落地推广，保险公司也踊跃参与其中，产品如雨后春笋般涌现。截至2022年12月末，惠民保累计上市产品达408款，覆盖全国150个城市，累计覆盖2.8亿人次，累计保费收入约307亿元。

一时间，产品数量急剧攀升，覆盖城市范围持续扩大，参保人次也随之迅猛增长。惠民保从起底到高速发展，最核心的逻辑是够便宜（几十块到一百多不等），有病无病皆可买，高保障；打破了商业保险的性价比差的印象，开启了普惠型医疗保险的时代。

惠民保的出现，直接激发了普通和低收入家庭的的购买意愿，例如，一款惠民保产品，30岁人群年缴保费仅59元，保额可达200万，用最小的支出获得极大的抗疾病负担风险的能力。让保险保障不再是遥不可及的奢侈品。

而最关键的是在参保条件上可以说是完全敞开。传统商业健康险在参保时设置了重重关卡，对年龄、健康状况、职业类别等有着严格限制；而惠民保则全然不同，它向所有人群敞开怀抱，不限年龄，无论婴儿，还是百岁老人；不限病史，即便身患慢性疾病多年，甚至是重疾患者，同样可以参保；不限职业，哪怕从事高空作业、井下挖矿等高风险职业，也不会被拒之门外。

不过，宽松的参保条件吸引了大量高风险人群，使得赔付风险也随之急剧上升，以宜春惠民保为例，赔付率曾一度飙升超100%，没钱赚那谁还干？探究其背后成因，系当地老龄化程度严重，老年人口占比颇高，疾病发生率随之水涨船高；且当地医疗资源相对集中，医疗费用水平居高不下。加之产品设计初期对风险预估严重不足，保障范围设定宽泛却未合理匹配保费。保险公司因此深陷巨额亏损泥沼，平安养老、泰康养老等行业巨头选择退出这片“红海”，引发行业震动。

尽管如此，惠民保的这些优势依然十分显著，成为其站稳脚跟的关键因素。有限的保费收入在面对高额赔付时，在后续运营中巧妙平衡收支，是可以解决的。

各地产品同质化，未充分结合本地医疗需求特点、人口年龄结构等而简单照搬应该是当前困局的主要原因，若不及时调整，会危及长期运营根基；另外，除了精算部分，部分地区出现报销周期冗长、手续繁琐复杂等问题，极大削弱了惠民保的即时保障效能，引发参保多不满，还有保障范围不够，等等这部分也需要改善，总之保险机构和被保人两端都要设计好，全面升级。

在宣传上基本无需再投入，现在只需做好产品，创新产品即可。首先从保险机构自身利益出发，并非所有产品都亏损。如山西晋惠保，2022年保费规模有7590万元，截至2023年8 月，共赔付金额2704万元，赔付率仅为35.63%。再扣除20%的成本，仍有近3000万元的盈余。还有南京市宁惠保产品盈余近 2900万元、广东省肇庆市肇福保盈余约2000元。盈利逻辑是参保人群结构较为合理，健康体参保比例较高，形成了有效的风险分散机制；合理设置免赔额、赔付比例和保障范围，避免过度保障；或者加强与医疗机构的数据共享，有效控制了医疗费用的不合理增长。等等有诸多细节。

在保障范围的维度上，例如将罕见病责任、慢性病管理、康复护理服务等 “其他特定责任” 纳入保障范畴，以此增强吸引力。以海南 “乐城特药险” 为例，依托当地医疗特区优势，特药数量持续增加，覆盖病种从常见癌症逐步拓展至罕见病领域，为患者带来更多希望之光，重拾百姓对惠民保的信心。

总而言之，每个地方各有差异，需在各个环节上做不同的调整，同时还需把握普惠和盈利的平衡。政策鼓励设计长期医疗保险，未来参与惠民保业务的保险公司需迈过资金规模、健康险经营经验等门槛，这将筛选出更具实力与专业性的市场主体，有力支撑惠民保的未来。

展望未来之旅，当前面临的赔付率、参保率、成本定价、产品设计等诸多挑战较为棘手，惠民保要实现长期稳定盈利，仍需在多个方面发力，因地制宜。

在产品创新上，针对不同年龄、职业、健康状况的人群设计差异化产品，满足多样化需求，同时合理设置保费、免赔额、赔付比例和保障范围，精准平衡保障与成本。运营管理方面，借助政策利好，大数据、人工智能等新兴技术，提升风险评估、理赔审核、费用管控等环节的效率和精准度。此外，加强与医疗机构、药企的深度合作，从疾病预防、诊疗服务、药品供应等多维度入手，来控制医疗费用也是一个方向。等等，以此共启惠民保的2.0版本。

参考资料：

1.平安、泰康退出，惠民保为何被做成了“赔本买卖”？，健闻咨询，2024

2.惠民保的“囚徒困境”，氨基观察，2024

3.“惠民保”困境和集采医药现状，百宝熊猫号，2025

4.覆盖3亿人的惠民保再迎规范：强调长期性，财险公司或将失去经营资格，折扣系数，2024